Научная статья

Резорбция межпозвонковой грыжи в поясничном отделе позвоночника в результате безоперационного лечения

Европейский журнал клинической медицины, июль 2020 г.

Автор:

Эрик Чунь Пу Чу (Eric Chun Pu Chu)

бакалавр естественных наук, мануальный терапевт Нью-Йоркский центр мануальной и физиотерапии.

Гонконг

Резюме

Симптоматическая грыжа является наиболее распространенной патологией межпозвонковых дисков и может привести к значительной потере трудоспособности и ухудшению качества жизни. В настоящем исследовании мы описываем клинический случай с пациентом мужского пола, у которого была диагностирована грыжа поясничного диска на уровне L3/L4 и L4/L5 с ущемлением нервного корешка. Пациент обратился к мануальному терапевту из-за сильных болей в спине, которые вызывали затруднения при ходьбе. Через 7 месяцев после медицинского вмешательства / курса мануальной терапии было достигнуто полное снятие боли и миорелаксация. При контрольном осмотре через 11 месяцев на снимках МРТ была зафиксирована резорбция межпозвонковых грыж. Целю описания данного клинического случая является переоценка наших знаний о грыжах межпозвонковых дисков с точки зрения естественной динамики её развития, компонентов ткани грыжевого образования и возможных механизмов её резорбции, что является ключом к лечению этого заболевания. Опираясь на практическое использование данных исследований, современные руководства пересматривают инструкции по диагностике и лечению симптоматических грыж межпозвонковых дисков. Ключевые слова: Мануальная терапия, резорбция грыжи диска, грыжа межпозвонкового диска в поясничном отдел, безоперационное лечение.

Введение

Знание естественной динамики развития грыжи межпозвонкового диска, вызывающей корешковый болевой синдром, крайне важно для клиницистов, поскольку эта проблема является широко распространенной и заставляет прибегать к серьёзному безоперационному лечению и оперативным вмешательствам. Например, пациентам с одной и той же проблемой, такой как боли в спине, вызываемые смещением межпозвонковых дисков, обращающимся к разным врачам, будут говорить разные вещи и оказывать разную помощь. Учитывая множество неясных и противоречивых концепций, описание данного клинического случая направлено на то, чтобы обеспечить лучшее понимание и рассказать о клинической практике лечения грыжи поясничного диска, вызывающей радикулопатию. Существующие патофизиологические механизмы объяснения проявлений симптоматических заболеваний межпозвонковых дисков не всегда точны и дают прогнозы, которые часто оказываются неверными. Североамериканская ассоциация заболеваний позвоночника (North American Spine Society (NASS)) (Kreiner и др., 2014) изучило современные концепции и участвовало в преобразовании научных данных в обоснованные практические рекомендации по диагностике и лечению грыжи поясничного диска, являющейся причиной радикулопатии. Правильное применение ключевых рекомендаций при принятии клинических решений является залогом того, что специалист всегда будет оставаться в курсе современных тенденций и поможет избежать избыточного лечения. Данный клинический случай представляет собой убедительный пример того, что лечение болей при радикулопатии и резорбция межпозвонковой грыжи могут быть достигнуты без операционного вмешательства. Сам факт и практические результаты избыточного лечения симптоматических грыж межпозвонковых дисков в настоящее время являются общепризнанными.

Описание клинического случая

67-летний мужчина, уже в течение года жаловавшийся на боли в пояснице, обратился с жалобами на острую, иррадиирующая боль, которую он испытывал последние пару месяцев, и которая распространялась в обе ягодицы и внешние части бедра. Пациент сообщил о слабости в ногах до такой степени, что ему требовалась трость для передвижения. Даже с помощью трости он мог пройти только около 50 метров, после чего ему приходилось останавливаться из-за болей в обеих ягодицах и нижних конечностях. Он не сообщал о каком-либо происшествии, которое могло бы спровоцировать это состояние. До обращения за помощью к мануальному специалисту пациент прошел курсы лечения обезболивающими препаратами (ибупрофен и ацетаминофен), механической осевой тракцией позвоночника, лечебной физкультурой и иглоукалыванием, но без положительных результатов. Пациент был направлен на консультацию к мануальному терапевту. При врачебном осмотре отмечалась болезненная чувствительность мышц в зонах, прилегающих к позвонкам L3-L5. Тест натяжения нервных корешков (симптом Ласега) дал отрицательные результаты, а тест на растяжение бедренного нерва (признак Мацкевича) был положительным с обеих сторон, при этом наблюдалось усиление боли. При неврологическом обследовании было выявлено снижение мышечной силы при разгибании правого колена (оценка 4/5) и сгибании левой ноги в голеностопном суставе (оценка 3/5). Глубокие (миотатические) рефлексы находились в норме (+2), за исключением рефлекса ахиллова сухожилия правой ноги, который был оценен как +1. Отмечено снижение пателлярного рефлекса в правом колене, а также снижение чувствительности во внешней части левого бедра и тыльной части стопы. Синдром конского хвоста не был выявлен. МРТ поясничного отдела (рис. 1A и 1B) выявила дегенеративные изменения поясничного отдела, медианную и парамедианную грыжи дисков на уровнях L3/L4 и L4/L5, а также защемление правого L4 и левого L5 нервных корешков. На основании результатов медицинского осмотра, пациента физиотерапевтом и неврологом, а также обследования на МРТ был поставлен диагноз радикулопатии на уровне позвонков L4 (справа) и L5 (слева), вызванной грыжей межпозвонкового диска. Пациенту был назначен курс мануальной терапии, включавший тепловую ультразвуковую терапию с термическим воздействием, высокоскоростное и низкоамплитудное воздействие на поясничный отдел, а также ручную мануальную коррекцию ежедневно в течение 6 дней в течение первой недели. Было отмечено снижение испытываемой пациентом боли с 7/10 до 3/10 по числовой рейтинговой шкале NRS-11. Последующие лечение включало сеансы переменной моторизованной тракции (аппарат для декомпрессии позвоночника ROBOSPINE, Швейцария) для восстановления подвижности поясничного отдела. Лечебные сеансы проводились дважды в неделю в течение трех месяцев, после чего, их частота сократилась до одного раза в неделю в течение еще трех месяцев. Прием обезболивающих препаратов (ацетаминофен) постепенно сокращался и был прекращен ближе к концу лечения. По окончании 6-месячного курса лечения пациент полностью восстановился и смог вернуться к нормальной повседневной деятельности без каких-либо остаточных явлений. При контрольном осмотре через 11 месяцев пациент сообщил, что на протяжении уже 5 месяцев не испытывал никаких симптомов. Повторное обследование на МРТ показало значительную резорбцию протрузии межпозвонкового диска.

Обсуждение

Знание естественной динамики развития грыжи межпозвонкового диска, вызывающей радикулопатию, крайне важно для клиницистов, поскольку эта проблема является широко распространенной. Например, пациентам с такой часто встречающейся проблемой, как симптоматическая грыжа межпозвонковых дисков, обращающимся к разным врачам, будут говорить разные вещи и оказывать разную помощь. По мере того как все больше пациентов подвергались операции по поводу симптоматической грыжи межпозвонкового диска, стало очевидно, что хирургическое вмешательство не всегда необходимо. Было установлено, что вероятность спонтанной резорбции составляет 96% при секвестрации диска, 70% при экструзии, 41% при протрузии и 13% при выпячивании диска (Chiu et al. 2015). Выпячивание фиброзного кольца (подобно шине, из которой выходит воздух), по определению, не считается формой грыжи (Fardon et al. 2014). Было показано, что чем серьезнее грыжевое повреждение, тем выше вероятность его полной резорбции, а именно: показатель полного разрешения грыжи диска составила 43% для секвестрированных дисков и 15% для экструдированных дисков. (Chiu et al. 2015). Согласно общепринятому мнению, грыжа межпозвонкового диска возникает, когда пульпозное ядро прорывается через разрыв фиброзного кольца. На самом деле, разрыв фиброзного кольца был выявлен только у 35% пациентов с грыжей грыжей межпозвонкового диска в поясничном отделе (Rajasekaran et al. 2013). В проспективном исследовании 181 пациента, перенесшего одноуровневую дискэктомию, Rajasekaran и коллеги отмечают, что у большинства (65%) пациентов наблюдалось разрушение соединительной ткани замыкательной пластинки позвонка (EPJ), при котором происходил отрыв замыкательной пластинки вместе с фиброзным кольцом, а не разрыв самого кольца (Rajasekaran et al. 2013). Замыкательная пластинка обеспечивает прочность и питание диска и является самой уязвимой частью позвоночно-дискового комплекса, создавая предрасположение его к механическому повреждению. Более того, фиброзное кольцо прочнее, чем соединительная ткань замыкательной пластинки. Сложное нагружение, объединяющее компрессию, скручивание или сгибание/разгибание может привести к разрушению замыкательной пластинки раньше, чем фиброзного кольца. Ранее, причиной возникновения болевого синдрома считалось пульпозное ядро, но теперь все чаще признается роль и других структур (Sahoo et al. 2017). Механическая компрессия - не единственное объяснение боли, связанной со смещением межпозвоночных дисков. Результаты недавних исследований показывают, что структурные повреждения не являются обязательными для возникновения боли. И наоборот, симптоматическое улучшение не всегда коррелирует с резорбцией грыжи диска, регистрируемой на рентгеновских изображениях (Chiu et al. 2015). В настоящее время признано, что в возникновении болевого синдром участвуют взаимосвязанные механические и биохимические факторы (Benoist, Boulu & Hayem 2012). Макрофаги и другие иммунные клетки имеющих дегенеративные изменения межпозвонковых дисков и грыжевой материал способны вырабатывать медиаторы воспаления (факторы некроза опухоли и воспалительные цитокины), которые могут инициировать иммунный ответ в месте образования грыжи. Воздействие раздражающих веществ на нервные корешки приводит к аксональной ишемии и боли в нервных корешках (Benoist, Boulu & Hayem 2012; Bensonetal.2010; Cunhaetal.2018). Помимо механической компрессии и нейрофизиологических изменений, болевые синдромы, связанные с грыжей диска, возникает в основном из-за воспалительных реакций (Sahoo et al. 2017). Аналогичным образом в качестве фактора, ускоряющего резорбцию межпозвонковой грыжи, было предложено рассматривать обширное воспаление. Механизм, лежащий в основе спонтанной резорбции межпозвонкового диска, остается неясным. Существует три популярные гипотезы, предлагающие объяснение этого процесса. Первая - каскад воспалительных реакций, ремоделирования матрицы и ангиогенез (Cunha et al. 2018; Henmi, Sairyo & Nakano 2002), является наиболее проработанной и убедительной гипотезой. Предполагается, что грыжевой материал распознается аутоиммунной системой как инородное тело, что приводит к ферментативному расщеплению и макрофагоцитозу, вызываемых воспалительной реакцией. В конечном итоге перекрестное взаимодействие ангиогенеза и воспаления приводит к резорбции межпозвонковой грыжи (Cunha et al. 2018). Второе объяснение предполагает, что межпозвонковая грыжа уменьшается в размерах из-за постепенного обезвоживания и сокращения пульпозного ядра (Slavin et al. 2001). Это предположение может объяснить тот факт, что резорбция крупных фрагментов происходит активнее, чем мелких, возможно, из-за того, что крупные фрагменты содержат больше жидкости. Третья гипотеза называется механической ретракцией (Teplick & Haskin 1985). Согласно более раннему предположению, причиной возникновения грыжи могло стать уменьшение давления в межпозвонковом промежутке. Это предположение основывается на том, что протрузия фрагмента через фиброзное кольцо происходит без отделения от него. Тем не менее, возможно, что при спонтанной резорбции грыжевой ткани действует один конкретный механизм или различные комбинации всех трех (Cunha et al. 2018). Подход касательно хирургического вмешательства на ранних этапах развития симптоматической грыжи межпозвонковых дисков требует пересмотра в связи с благоприятным естественным развитием таких грыж. В целом, у 90% пациентов улучшение симптомов роадикулопатии наступает в течение 3 месяцев без необходимости оперативного вмешательства (Donnally, Hanna & Varacallo 2020). Рекомендации NASS предполагают, что первичным лечением симптоматической грыжи межпозвонковых дисков является медицинская/интервенционная помощь (Kreiner et al. 2014). Термин "медицинская/интервенционная помощь" включает использование обезболивающих препаратов, физиотерапии, лечебной физкультуры, манипуляционной терапии, местных инъекций кортикостероидов и различные виды внешних стимуляторов. Для краткосрочного и долгосрочного облегчения состояния пациентов с менее выраженными симптомами эффективными оказываются либо медицинская/интервенционная помощь, либо хирургическое вмешательство. Ожидается, что акупунктура будет иметь самую низкую эффективность среди всех консервативных методов лечения (Gadjradj et al. 2017). Хирургическое вмешательство показано пациентам с тяжелыми симптомами, которым не помогла медицинская/интервенционная помощь. Систематические исследования показывают, что хирургическое вмешательство на ранних стадиях позволяет быстрее снять болезненные симптомы, чем консервативное лечение, но в долгосрочной перспективе результаты постепенно сравниваются с результатами консервативного лечения (Jacobs et al. 2011). Неблагоприятная симптоматика, включая переломы позвоночника, инфекции, опухоли и синдром конского хвоста, указывает на необходимость срочного обращения к специалисту. Описанный клинический случай подтверждает тот факт, что у пациентов с симптоматической грыжей межпозвонковых дисков может наблюдаться симптоматическое улучшение и что возможна резорбция межпозвонковых грыж. Хотя мы не в состоянии доказать эффективность отдельно взятой мануальной терапии, нельзя исключать возможность спонтанной резорбции. Необходимо проведение дополнительных проспективных исследований.

Скачать в pdf